L'orticaria è una dermatosi infiammatoria pruriginosa caratterizzata dalla repentina comparsa di pomfi (Fig. 1), talvolta associati ad angioedema (Fig. 2). I pomfi sono lesioni eritematose rilevate, a superficie liscia, che possono variare per forma, dimensioni e intensità di eritema. Sono tipicamente fugaci: compaiono rapidamente e scompaiono in poche ore, senza lasciare traccia. Possono tuttavia succedersi a gettate subentranti, dando luogo a quadri clinici molto eterogenei per durata, gravità e estensione. I pomfi si formano in seguito a degranulazione mastocitaria con liberazione nel derma di istamina e altri mediatori vasoattivi che inducono vasodilatazione, aumento della permeabilità vasale e prurito. Quando la liberazione dei mediatori vasoattivi interessa il derma profondo, il sottocute e/o le mucose si configura il quadro detto angioedema, che consiste in un gonfiore più o meno spiccato che può coinvolgere, in particolare, distretti di cute lassa come palpebre, labbra e genitali. L'angioedema associato a orticaria viene oggi distinto dalle forme di angioedema puro, come per esempio l'angioedema ereditario, che hanno patogenesi diversa, non mediata da degranulazione mastocitaria.
L'orticaria è una malattia molto comune. Si stima che colpisca il 15%-25% della popolazione nell'arco della vita, con una prevalenza puntuale del 0.5-1%. In genere si tratta di episodi di breve durata, ma nel 25-30% dei casi l'orticaria può cronicizzare e durare anche molti anni. Per convenzione si classifica come cronica un'orticaria che dura più di sei settimane. In base a dati epidemiologici, si stima che l'orticaria cronica duri in media da 1 a 5 anni, sia più frequente nelle donne (F:M=2:1) e negli adulti tra 20 e 40 anni di età. L'orticaria cronica compromette la qualità di vita, a volte in modo grave, anche perché circa la metà dei pazienti non risponde, o risponde poco, agli anti-istaminici che ne rappresentano la terapia sintomatica di elezione.
L'orticaria cronica comprende l'orticaria cronica spontanea (70% circa dei casi) e le orticarie inducibili (30%). Le orticarie inducibili sono cosi definite perché sono scatenate da stimoli ben precisi, riproducendo i quali è possibile farle comparire. Ve ne sono diverse forme, più o meno comuni: o. dermografica, o. da freddo, o. ritardata da pressione, o. colinergica, o. solare, o. acquagenica, o. vibratoria, o. da calore, o. da contatto. Orticaria cronica spontanea e orticarie inducibili possono essere fra loro associate.
L' eziopatogenesi dell'orticaria è complessa e multifattoriale, in larga parte ancora oscura. In circa il 50% dei casi l'orticaria acuta riconosce un fattore scatenante di tipo infettivo (soprattutto infezioni delle vie aeree superiori), farmacologico (specie antinfiammatori e antibiotici) o alimentare (per es crostacei, fragole, frutta secca, cioccolato, vino). Va sottolineato che solo raramente l'orticaria scatenata da alimenti o farmaci è dovuta ad allergie IgE mediate. In questi casi l'orticaria ha in genere un andamento acuto-ricorrente e si può associare a sintomi sistemici, respiratori o gastroenterici, fino all'anafilassi.
Per quanto riguarda l'orticaria cronica spontanea, dal punto di vista patogenetico si ritiene oggi che in alcuni casi sia sostenuta da anticorpi IgG diretti contro il recettore mastocitario ad alta affinità per le IgE o contro le IgE (cosiddetta Autoimmunità di Tipo II b), in altri casi da anticorpi IgE diretti contro auto-antigeni (cosiddetta Auto-immunità di Tipo I). L'esatta prevalenza dell'una o dell'altra forma, o di altre forme, non è ancora nota.
Al di là di questi diversi meccanismi patogenetici ancora in via di elucidazione, si sa che l'orticaria cronica può essere scatenata o aggravata da fattori come malattie infettive e infiammatorie, assunzione di farmaci, fattori dietetici e stress psicofisico. Per esempio è frequente l'associazione dell'orticaria cronica con tireopatie autoimmuni. In questi casi la patogenesi dell'orticaria sarebbe autoimmune di tipo I.
In merito alla diagnosi, va detto che questa è soprattutto clinica e che le indagini devono essere guidate dalla anamnesi e non sempre sono necessarie. Nell'orticaria acuta, per esempio, non è generalmente necessaria alcuna indagine, eccetto quelle significativamente indicate dalla storia clinica. Anche nell'orticaria cronica non è opportuno eseguire di routine estesi esami di screening, ma questi devono essere guidati dall'anamnesi. Come esami di primo livello sono sufficienti: emocromo, funzionalità epatica e renale, indici di infiammazione, IgE totali, funzionalità tiroidea e ac. anti tiroide. A questi si possono aggiungere in seguito e solo se guidati da un preciso sospetto anamnestico, altri accertamenti quali test per auto-immunità, parassitologico feci, ac. anti-HP, D-dimero ecc.
Gli antistaminici non sedativi rappresentano i farmaci di prima scelta nella terapia dell'orticaria in generale. Nell'orticaria acuta, soprattutto se accompagnata da angioedema, è utile associare un breve ciclo di corticosteroidi che può essere utilizzato anche per controllare esacerbazioni di orticaria cronica. In questo caso però è importante evitarne l'uso protratto. Nell'orticaria cronica, gli antistaminici possono essere somministrati, se necessario, fino a quattro volte la dose standard per ottenere il pieno controllo dei sintomi. In caso di mancata risposta, il trattamento di elezione è Omalizumab, un anticorpo monoclonale anti IgE, che si è rivelato estremamente efficace ed è ad oggi l'unico farmaco approvato per l'orticaria cronica spontanea resistente agli antistaminici. Per i pazienti che non rispondono a Omalizumab le linee guida internazionali consigliano l'impiego off-label di Ciclosporina A. Sono peraltro in via di sperimentazione nuovi farmaci che stanno dando risultati promettenti.
Letteratura:
Rosella Gallo, Clinica Dermatologica, Di.S.Sal, Università di Genova e Ospedale Policlinico San Martino, IRCCS, Genova