Società Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale e Ambientale

Patologie (0-10)

Reazioni avverse cutaneo - mucose a farmaci

Reazioni avverse cutaneo - mucose a farmaciLe reazioni avverse a farmaci, che in seguito saranno indicate con l?acronimo RAF ormai incluso tra quelli comunemente utilizzati, costituiscono uno dei temi più spesso dibattuti nel corso dei congressi nazionali e internazionali di Dermatologia e di Immuno-allergologia. E? un argomento sicuramente non facile e in continua evoluzione. In quanto tale, merita alcune premesse: a) tutti i farmaci, anche se con frequenza diversa, possono causare reazioni avverse o effetti indesiderati o collaterali (sono sinonimi); b) le RAF rappresentano uno dei capitoli più multidisciplinari della medicina potendo coinvolgere tutti gli organi e apparati del nostro organismo; c) nella gran maggioranza dei casi le RAF non sono prevedibili; d) la cute e le mucose visibili sono il distretto più spesso interessato dalle RAF (secondo l?OMS, lo sarebbe nel 20% dei casi); e) la gestione delle RAF cutaneo-mucose impone spesso interventi di urgenza/emergenza e un iter diagnostico non sempre agevole.
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Cosa sono i farmaci e le reazioni avverse a farmaci

Secondo l?OMS il farmaco è una sostanza chimica o un?associazione di sostanze che sono utilizzate per via sistemica o topica, allo scopo di curare o di prevenire gli stati patologici o di precisare una diagnosi clinica. I farmaci topici sono quelli che vengono applicati direttamente sulla pelle, sulle congiuntive, sulle mucose del cavo orale, etc e che esplicano la loro azione quasi esclusivamente nella zona trattata.
Tra i farmaci, pertanto, debbono essere inclusi, oltre a quelli ?ufficiali?, i prodotti omeopatici, le erbe medicinali, i mezzi di contrasto radiografico.
Con il termine RAF cutaneo-mucose sono indicate le alterazioni morfologiche e funzionali della cute, degli annessi cutanei (peli, ghiandole sudoripare e sebacee, unghie) e/o delle mucose visibili, non volute e inattese, causate dalla somministrazione di farmaci alle dosi abitualmente impiegate. Ne deriva che non sono da includere tra le RAF le manifestazioni causate da sovradosaggio di farmaci, come si può verificare in pazienti con insufficienza renale e/o epatica o a scopo suicida.

Quali i farmaci più spesso in causa?

Possono variare da nazione a nazione essendo in parte condizionati dalle abitudini prescrittive dei medici. Ciò nonostante, i farmaci sistemici più spesso in causa sono i beta-lattamici (e le penicilline semisintetiche, in particolare), i sulfamidici e alcuni loro derivati (quali ipoglicemizzanti orali, diuretici), gli antinfiammatori non steroidei (i cosiddetti FANS). Tra quelli per uso topico, va posta attenzione a neomicina, gentamicina, prometazina, ketoprofene, ma anche ad alcuni componenti del veicolo, cioè diella crema, pomata, lozione.

Le RAF sono sempre allergiche?

Quelle allergiche sono le meno comuni (6-10% delle RAF), ma sono sicuramente le più pericolose e a volte hanno decorso letale; quelle non allergiche, invece, sono spesso condizionate dal dosaggio del farmaco assunto e possono essere in parte prevenute o ridimensionate nella loro gravità. Ad esempio, in un paziente che soffre di orticaria cronica o di asma è opportuno evitare la somministrazione di acido acetilsalicilico o di altri farmaci che liberano direttamente istamina (i cosiddetti istaminoliberatori), una sostanza prodotta da cellule presenti nella pelle (i mastociti).

Quali le manifestazioni cliniche più comuni?

Sono numerose, hanno decorso vario, ma quella più comune è l?orticaria che non deve essere sottovalutata quando si associa ad angioedema. Questo è caratterizzato da un gonfiore improvviso, non infiammatorio, duro, poco o nulla pruriginoso, per lo più localizzato a palpebre e labbra; può divenire rischioso se si estende al cavo orale e, soprattutto, alla glottide.
Al pari possono avere esito letale l?anafilassi, la necrolisi epidermica tossica e la sindrome di Stevens-Johnson, che per fortuna sono nettamente meno frequenti, al pari di altre manifestazioni cliniche di più recente inquadramento.
Un altro quadro clinico molto frequente è quello delle eruzioni maculo-papulose che per aspetto richiamano le manifestazioni esantematiche di alcune malattie virali (quali morbillo, rosolia) o batteriche (scarlattina). La diagnosi differenziale non è sempre agevole.
Non deve essere sottovalutata, infine, la possibilità che alcuni farmaci assunti durante i mesi estivi possano causare RAF cutanee, dovute a trasformazione della sostanza chimica da parte delle radiazioni ultraviolette.

E? possibile identificare il farmaco in causa?

La risposta è positiva nella gran maggioranza dei casi, ma l?iter diagnostico è lungo e deve essere condotto da dermatologi esperti del settore. I test cutanei allergodiagnostici possono essere utili ma solo nelle RAF di natura allergica.

Quali provvedimenti prendere in caso di RAF?

Le RAF cutaneo-mucose non debbono essere sottovalutate: bisogna recarsi subito da un medico.

Patologie professionali delle unghie

Patologie professionali delle unghieLe patologie professionali delle unghie sono alterazioni prodotte o aggravate dal lavoro, possono colpire lavoratori di ogni tipo, sesso ed età. Si tratta di segni frequenti anche se spesso non molto specifici.
A maggior rischio sono i lavoratori dell?industria manifatturiera, gli alimentaristi, gli edili, i metalmeccanici, i lavoratori dell?industria siderurgica, i tipografi e gli agricoltori.
Le patologie ungueali professionali possono essere schematicamente suddivise in base alle cause ossia meccaniche, chimiche, fisiche, infettive
Negli operai le malattie professionali delle unghie causate da agenti meccanici o chimici sono spesso conseguenza di traumi ripetuti a livello della matrice e/o della lamina ungueale. I sintomi solitamente sono presenti su una o più unghie.

Le patologie ungueali in cui deve essere sempre considerata una possibile eziologia professionale sono la coilonichia, perionissi, fragilità, alterazioni di colore, granulomi da corpo estraneo e fenomeno di Raynaud.

Coilonichia
La lamina ungueale si presenta a forma di cucchiaino, assottigliata, con aspetto concavo. E? conseguenza di microtraumi e/o contatti ripetuti con sostanze chimiche che ammorbidiscono la lamina ungueale quali oli minerali, alcali o acidi, solventi organici, cheratolitici. Più frequente al I, II e III dito della mano. Più evidente alla
mano dominante. La coilonichia unghie dei piedi è rara, è causata dalla ripetuta pressione/attrito nelle persone che lavorano a piedi nudi (tiratori di rickshaw, operai che lavorano a piedi nudi nel fango alcalino - risaie)

Fragilità ungueale
Comune in lavoratori che si lavano spesso le mani (medici, infermieri, parrucchieri). Le donne sono maggiormente predisposte a sviluppare fragilità ungueale quando lavorano in ambienti umidi.
Altri lavoratori a rischio di fragilità ungueale sono: addetti alle pulizie, fotografi, imbianchini, parrucchieri, baristi e alimentaristi

Onicolisi
Una porzione più o meno estesa di lamina ungueale appare distaccata dai tessuti sottostanti. A livello delle mani le cause più frequenti sono meccaniche e irritanti. Può essere complicata dalla penetrazione di corpi estranei sotto la lamina ungueale (parrucchieri e macellai).

Emorragie a scheggia/ematomi
Gli ematomi subungueali e le emorragie del I dito del piede colpiscono in particolar modo ballerini, tennisti, calciatori, giocatori di squash. Il I° dito è coinvolto più frequentemente nei giocatori di tennis. Il II° e il III° e nei calciatori, Il IV° e il V° nei maratoneti o nei corridori

Perionissi
Affezione infiammatoria della piega ungueale ad andamento cronico recidivante che colpisce soprattutto donne adulte ed alimentaristi. Lo sviluppo della malattia è preceduto dalla distruzione della cuticola da parte di cause meccaniche o chimiche. Questo determina la penetrazione di microorganismi e particelle ambientali al di sotto della piega provocando una reazione infiammatoria.

Cause infettive
Batteriche/micotiche e Virali

Le unghie artificiali sono serbatoio d?infezione infatti l?impiego di smalti ungueali scoraggia un energica detersione delle mani. Determinati batteri come la Serratia o l?Acinobacter si ritrovano unicamente nelle infermiere che indossano unghie artificiali.
Le onicomicosi sono favorite da scarpe occlusive e ambiente umido. E? aumentata la frequenza delle onicomicosi da dermatofiti delle unghie dei piedi nei nuotatori.
Le verruche periungueali si verificano particolarmente in macellai e pescivendoli. L?Orf e i noduli del mungitore si ritrovano in agricoltori e veterinari. Le infezioni erpetiche in medici e paramedici.

Patologie cutanee da tessuti

Patologie cutanee da tessutiLa cute ha un ruolo fondamentale nel proteggere l'organismo umano dall'ambiente esterno, tanto è vero che la vita non è possibile quando ampie aree del mantello cutaneo sono gravemente danneggiate, come si verifica ad esempio per i grandi ustionati. Questo ruolo globale di protezione si esplica in diverse modalità, che considerate singolarmente, costituiscono altrettante funzioni della cute. Le stesse funzioni protettive sono espletate dagli indumenti che da tempi remoti vengono utilizzati dall?uomo sovrapposti direttamente sulla cute durante la sua vita.
Il periodo nel quale gli uomini hanno cominciato a vestirsi intrecciando fibre vegetali ed animali, rimane ancora oggi sconosciuto. Per millenni gli uomini hanno utilizzato fibre naturali di tipo cellulosico e quindi di derivazione vegetale (cotone, canapa e lino) e di tipo proteico e pertanto di derivazione animale (lana e seta). Alla fine del secolo scorso i chimici sono stati in grado di copiare i polimeri naturali e di formare polimeri da sostanze chimiche semplici arrivando a sintetizzare ben 21 tipi di fibre differenti e in ogni modo ben distinte le une dalle altre (fibre artificiali). Le fibre artificiali vengono sintetizzate da polimeri sintetici lineari di condensazione (poliammidi, poliesteri, ecc) o d?addizione (acriliche). Questi polimeri formano ?la spina dorsale? della fibra costituita inoltre da numerosi prodotti chimici, che si formano durante il processo di polimerizzazione e da numerosissimi additivi chimici molti dei quali vengono aggiunti per conferire differenti caratteristiche ai singoli tessuti come idrorepellenza, ingualcibilità, resistenza alle fiamme e anti-staticità.
Le singole fibre presentano caratteristiche di superficie notevolmente differenti. Il nylon e le fibre in poliestere sono lisce mentre il rayon, il cotone e il poliestere trattato con agenti alcalini presentano superfici irregolari. Alcune fibre sono conosciute per la loro morbidezza (Cashmere) mentre altre sono grossolane e ruvide come la lana grezza e la fibra di vetro. Le medesime fibre prodotte dallo stesso gruppo industriale possono variare per qualità fisica e a maggior ragione fibre dello stesso tipo ma provenienti da diversi produttori possono variare per la presenza maggiore o minore d?additivi e di sostanze chimiche. Molti indumenti sono confezionati partendo da pezze di tessuto colorate o stampate e di conseguenza trattate con varie sostanze chimiche. Tutti questi procedimenti vengono definiti genericamente col nome di finissaggio.
Gli indumenti devono sovrapporsi in modo armonico al mantello cutaneo aiutando le varie attività fisiologiche della cute, agendo in modo complementare: per essere buono un tessuto deve proteggere senza modificare in modo negativo la qualità del rapporto cute-ambiente esterno. Attraverso il contatto diretto con la pelle, i tessuti possono prevenire alcune patologie (cosiddette ?fibre intelligenti? ad es. per prevenire danni da agenti esterni), migliorare patologie esistenti (tessuti elastocompressivi per le patologie venose). Ma a volte sono in grado di provocare patologie della cute. Dal punto di vista clinico le dermatiti causate da contatto con indumenti possono variare per aspetto e/o localizzazione. Generalmente il quadro clinico delle dermatiti da prodotti tessili è rappresentato dalla dermatite allergica da contatto (DAC), ma nella letteratura sono state descritte diverse varianti cliniche come risulta dalla Tab. 1.

Tab. 1 DERMATITI DA TESSUTI
? Dermatite da contatto allergica
? Dermatite da contatto irritante
? Orticaria da contatto
? Dermatite da contatto come eritema multiforme
? Dermatite da contatto tipo purpurica
? Dermatite da contatto tipo pigmentaria
? Dermatite da contatto tipo pustolare
? Eritrodermia
? Dermatite da contatto come lichen amiloidosico
? Dermatite fototossica da tessuti
? Miliaria
? Follicolite
? Orticaria da pressione
? Dermatite atopica

Le zone dove gli abiti sono più a stretto contatto con la pelle sono le più esposte al rischio di sviluppare una DAC. In genere è localizzata nelle regioni non protette dagli indumenti intimi ed è particolarmente presente alle ascelle (con il risparmio del cavo), al collo, alla fossa antecubitale, al cavo popliteo, al torace ed al tronco. Quando la dermatite è causata dalle calze, le regioni posteriore ed interna delle cosce, la fossa poplitea degli arti inferiori ed il dorso dei piedi sono le più interessate. Sono frequentemente in causa le calze da donna mentre i calzini difficilmente inducono allergia nei maschi. Al secondo posto si segnala una discreta frequenza di allergia alla colorazione della lingerie mentre i costumi da bagno come tali sono molto raramente causa di dermatiti da indumenti intimi. Sono suggestivi per una DAC da indumenti sia l?interessamento di aree non protette dalla biancheria intima, che aree a contatto con parti di biancheria intima colorata, aree a contatto con fodere, aree di maggior sudorazione e aree di maggior attrito. La reale incidenza di questa patologia è poco conosciuta; i dati attualmente disponibili suggeriscono che sia più comune di quanto precedentemente si credeva colpendo una parte della popolazione femminile tra i 24 e 54 anni. In un?indagine epidemiologica GIRDCA sulle dermatiti da contatto in Italia (1994-1998) Lisi P et al. descrivono la dermatite da tessuti come una delle principali tra quelle extraprofessionali (Fig. 1).
L?incidenza dell?8% delle DAC extraprofessionali non è aumentata negli ultimi anni, nonostante il notevole uso di tessuti provenienti dall?area extra UE e da paesi dove non esiste una normativa sul controllo delle sostanze immesse nel ciclo produttivo e dove le tecnologie utilizzate sono vetuste e non in grado di mantenere l?adesività alle fibre delle sostanze chimiche impiegate.
Molti consumatori dichiarano problemi cutanei vari dopo il contatto con alcuni indumenti asserendo di essere allergici: in realtà presentano semplicemente solo irritazione. L?evento negativo più frequente prodotto da un tessuto è rappresentato dalla sensazione di sconforto che inducono calore, scarsa circolazione d?aria all?interno del vestito ed eccessiva sudorazione.

Fig. 1. PRODOTTI IN CAUSA NELLA DC EXTRAPROFESSIONALE (vedi immagine riportata sopra).

Le singole fibre determinano specifici e differenti quadri clinici:
1) La lana causa irritazione acuta e cronica, aggrava la dermatite atopica e induce DAC e orticaria da contatto.
2) La seta è in grado di aggravare una dermatite atopica e raramente induce orticaria da contatto. Non sono invece mai state notate reazioni allergiche da contatto e neppure reazioni irritative.
3) Il Nylon può causare DAC e orticaria da contatto.
4) Le fibre di vetro non vengono usate per vestiti normali ma gli indumenti possono essere occasionalmente contaminati dal lavaggio degli indumenti in macchine lavatrici che hanno lavato altri tessuti (es. tende).
5) Lo Spandex è utilizzato soprattutto nei reggiseni e lingerie e determina soltanto DAC.
6) La gomma è contenuta in numerosi prodotti e per questo motivo costituisce una causa molto frequente d?allergia.
Di tutte le fibre disponibili per l?uso nel tessile, solo 2 naturali e 4 prodotte sinteticamente sono responsabili di problemi dermatologici.
Le manifestazioni dermatologiche causate da contatto con gli indumenti sono generalmente attribuite a sostanze chimiche e coloranti che vengono aggiunti alle fibre tessili durante la loro manifattura e assemblaggio in indumenti. In particolare, gli agenti responsabili sono rappresentati da prodotti per le tinture e per il finissaggio, i metalli, la gomma e le colle. Occasionalmente anche gli sbiancanti ottici, i biocidi, i materiali ignifughi ed altre sostanze chimiche aggiunte sono responsabili dell?insorgenza del quadro clinico cutaneo. I coloranti sono le sostanze chimiche più usate e possono essere classificate in acidi, diretti, reattivi, dispersi: vengono legati al mordente per diffondere più facilmente tra le fibre. Dal punto di vista della classe chimica il 40% dei coloranti tessili sono azoici ma non tutti sono altamente allergizzanti. Tra questi coloranti quelli che più facilmente determinano sensibilizzazioni appartengono al gruppo dei dispersi: questi formano legami stabili con le fibre naturali mentre si legano meno stabilmente con le fibre sintetiche. Sono composti liposolubili e per questa caratteristica penetrano bene attraverso la cute.
I dati informativi riportano la loro prevalenza di sensibilizzazione tra 3,1% e 5,2%. In particolare, i coloranti blu dispersi sono stati selezionati nel 2000 come ?allergeni da contatto dell?anno?.
La diagnosi di allergia ai coloranti dispersi è però difficile perché le sostanze impiegate dall?industria sono numerose e perché è difficile trovare un vero colorante marker.
In passato si riteneva che la p-fenilendiamina (PFD) fosse una spia attendibile della sensibilizzazione a coloranti in genere e a quelli azoici in modo particolare ma questo dato non e stato più confermato. Altro gruppo responsabile di allergie agli indumenti sono le resine, usate per dare certe proprietà specifiche ai tessuti come sofficità, resistenza ai colori, etc. L?incidenza di sensibilizzazione alle resine nella popolazione generale è poco accertata anche se potrebbe essere più alta di quella rilevata.
Come mordente il più impiegato è il bicromato di potassio e con analoga funzione vengono impiegati coloranti metallo complessi che contengono cobalto o nichel all?interno della molecola.
Gli strumenti a nostra disposizione per una appropriata diagnosi di una sospetta DAC con indumenti sono: anamnesi e valutazione della clinica e delle localizzazioni, patch test, esame merceologico e metodiche analitiche. L?esecuzione del patch test è lo strumento fondamentale per la conferma della diagnosi e per la individuazione delle sostanze responsabili. I patch test possono essere effettuati con serie standard, serie addizionali, miscele di coloranti o indumenti sospettati. L?esame merceologico inizia dall?esame dell?etichetta del capo incriminato che può fornire utili indicazioni mentre le metodiche analitiche possono essere utili per verificare la presenza dei prodotti chimici presenti.
Nel 2004 è iniziata una campagna per la creazione di un registro delle allergie cutanee da tessuti attraverso una banca di informazioni clinico allergologiche per la conoscenza statistica del comportamento del consumatore in tema di risk perception, la qualificazione e formazione degli operatori delle associazioni di consumatori, anche in vista delle novità comunitarie e disponibilità di informazioni qualificate per la generalità dei consumatori. La speranza e? che questa messa a punto dello stato dell?arte dermato-allergologico in relazione al problema dei tessuti possa dare impeto alla ricerca sulle cause, sulla diagnosi e soprattutto sulla prevenzione della intolleranza ai tessuti un fenomeno fortunatamente raro che pero non trova conforto nella scarsa educazione della classe medica e soprattutto dermatologica.

Orticaria

OrticariaL?orticaria è una delle malattie cutanee piu? comuni ed è caratterizzata dalla comparsa di pomfi di colore variabile dal rosso al bianco; puo? variare pure per forma, sede ed estensione. I pomfi, che sono in pratica delle rilevatezze cutanee circoscritte, sono di breve durata (ore), scompaiono in genere senza lasciare traccia alcuna e sono accompagnati da prurito. Essi insorgono per la risposta dei vasi a diversi stimoli con conseguente aumento della permeabilita? dovuta alla liberazione di alcune sostanze, tra cui l?istamina. Quando questo effetto coinvolge gli strati profondi della pelle si realizza l?angioedema. Per corale accordo internazionale, l?orticaria viene classificata in base ad uin criterio temporale in acuta (durata inferiore alle 6 settimane) e cronica (durata superiore alle 6 settimane). Alcuni autori preferiscono la suddivisione in allergica ed extra-allergica in base al meccanismo patogenetico che sta alla base della manifestazione. Merita di essere sottolineato che l?orticaria extra-allergica è quella piu? frequente. Esistono infine, da un punto di vista classificativo, le orticarie fisiche, cioè quelle forme di orticaria dovute all?azione di agenti fisici o fattori ambientali quali il cambiamento di temperatura, la pressione, lo strofinamento, la vibrazione, le radiazioni luminose, il contatto con l?acqua, ecc. Nell?orticaria fisica le lesioni tendono a svilupparsi pochi minuti dopo lo stimolo, prevalgono nei giovani adulti, soprattutto di sesso femminile. Nell?orticaria acuta con frequenza viene messo in evidenza il fattore scatenante ed e? in genere autorisolutiva, mentre nella forma cronica l?agente responsabile e? difficilmente definibile ed è piu? resistente alla terapia. Il passaggio dall?orticaria acuta a quella cronica non è frequente , 10% circa dei casi. Nell?orticaria, le manifestazioni cutanee possono essere accompagnate da sintomi generali, tipo respiratori o gastrointestinali. I fattori scatenanti piu? frequenti dell?orticaria acuta sono i farmaci, gli alimenti, le infezioni ( in particolare delle alte vie aeree), le punture di insetto ed il latice ( o gomma naturale). Tra i farmaci da rammentare: l?aspirina, la codeina, la penicillina, cefalosporine, sulfamidici ed i barbiturici. Tra gli alimenti, il pesce, i crostacei, i formaggi, le fragole, la frutta secca, kiwi, pomodoro, piselli, cacao, cioccolato, vino. Gli alimenti sono frequente causa di orticaria acuta soprattutto nei bambini.
L?orticaria cronica non differisce clinicamente dalla forma acuta e puo? essere associata , o meno, all?angioedema. L?orticaria cronica interessa il 20-25% della popolazione ed è piu? comune tra gli adulti (donne) rispetto ai bambini; si osserva in prevalenza fra i 20 e i 50 anni di età. Le cause scatenanti dell?orticaria cronica sono decisamente numerose e non sempre identificabili, infatti solamente nel 10-20% dei casi è possibile evidenziare il fattore scatenante; a tale proposito viene usato il termine ?idiopatica? per etichettare quelle forme di orticaria in cui non è stato possibile identificare l?agente responsabile pur seguendo un corretto iter diagnostico.In merito alla diagnosi, va detto che questa è soprattutto clinica, e le indagini devono essere guidate dalla anamnesi e non sempre sono necessarie. Nell?orticaria acuta, per esempio, non sono generalmente indicate alcune analisi, eccetto quelle significativamente indicate dalla storia clinica. Nell?orticaria cronica puo? essere utile uno screening soprattutto per i pazienti non responsivi al trattamento con antistaminici e con malattia particolarmente severa. Per quanto concerne la terapia, vanno anzitutto consigliate alcune norme comportamentali tipo l?astensione dall?alcool, fumo, uso di farmaci come gli anti-infiammatori, la codeina, gli ACE-inibitori. Gli antistaminici rappresentano i farmaci di prima scelta nella terapia dell?orticaria, in generale. Nelle forme acute, soprattutto se accompagnate dall?angioedema, e? utile associare un ciclo di corticosteroide, che deve essere evitato nell?orticaria cronica in particolare nei casi protratti. Esistono tuttavia forme particolari di orticaria, come l?orticaria-vasculite o l?orticaria da pressione, dove i cortisonici trovano impiego.

Orticarie da agenti fisici

Orticarie da agenti fisiciun peso di 8 kg sulla superficie estensoria di una coscia per 10-20 minuti. La comparsa entro 24 ore di una lesione dura tipo ?castagna incastonata nella pelle? in corrispondenza dell?applicazione del peso è considerata reazione positiva. E? condizione difficile da trattare: è l?unica forma di orticaria che prevede la terapia con i cortisonici sistemici.


3. Orticaria colinergica

Questa forma di orticaria costituisce il 5-10% di tutte le orticarie fisiche ed è caratterizzata da papulo-pomfi lenticolari che insorgono pochi minuti dopo un innalzamento della temperatura corporea dovuto allo sforzo fisico, ma anche per altre cause (bagno caldo, emozione, febbre), specie se associate a sudorazione. I pomfi sono pruriginosi, colpiscono volto, tronco, arti superiori, ma rispettano pieghe e acrosedi. Sono lesioni più effimere rispetto a quelle delle classiche forme di orticaria. Le lesioni durano, di solito, pochi minuti fino a meno di un?ora. La terapia si avvale di antistaminici che possono controllare brillantemente la sintomatologia pruriginosa, così da consentire il regolare svolgimento dell?attività fisica

4. Orticaria solare

Si tratta di una rara forma di orticaria fisica, comprendente l?1-4% di tutte le orticarie. Può comparire già dopo 30 secondi di esposizione solare sulle sedi fotoesposte ma anche paradossalmente su quelle coperte; risolve solo dopo essersi posti al riparo dal sole, entro 15-30 minuti; rara è la forma tardiva (18-72 h). Le orticarie solari gravi divengono angioedematose, ed è allora possibile una sindrome anafilattoide generale di varia gravità.
Per un inquadramento diagnostico sono praticati i test per orticaria solare (fototest): tali test si eseguono per identificare la/le lunghezza/e d?onda della radiazione solare responsabile/i dell?eruzione, ed iniziare una terapia mirata.

5. Orticaria da contatto freddo

Si tratta di una forma di orticaria fisica rara, ma potenzialmente molto pericolosa. Insorge principalmente negli adulti, ma anche nei bambini; talora può essere correlata con una pregressa infezione, una perfrigerazione, o una forte emozione. Ogni stimolo freddo (acqua, aria, bevande) può scatenare in 2-5 minuti un'orticaria pruriginosa della durata di circa 1 ora. La risposta di solito è localizzata, ma nei casi gravi può essere generalizzata con shock anafilattico mortale. Si riscontrano forme familiari e acquisite (queste ultime possono essere idiopatiche o secondarie).

6. Orticaria da contatto caldo

Si tratta anche questa di una forma di orticaria fisica rara. Ogni stimolo caldo (acqua, aria calda, contatto con un oggetto caldo) può scatenare in pochi minuti una forma molto pruriginosa. Essa può essere riprodotta mediante l?applicazione sull?avambraccio (superficie volare) di una provetta contente acqua calda a 50°C per circa 5-10 minuti. Si riscontrano rare forme familiari.

Infine esistono forme molto rare come le orticarie vibratoria e acquagenica. In quest?ultima forma il semplice contatto con l?acqua, indipendentemente dalla sua temperatura, è in grado di scatenare una reazione pomfoide.

Possono essere importanti alcuni criteri anamnestici da seguire per la diagnosi di probabile orticaria fisica:

1) orticaria dermografica: comparsa di pomfi lineari dopo grattamento;
2) orticaria da pressione: comparsa di pomfi nell?area di applicazione di pesi, cinture o elastici o dopo star seduti a lungo (glutei);
3) orticaria colinergica: comparsa di piccoli pomfi dopo attività fisica, sudorazione o stress;
4) orticaria solare: comparsa di manifestazioni pomfoidi dopo pochi minuti di esposizione solare;
5) orticaria da contatto caldo o da contatto freddo: comparsa di pomfi al contatto rispettivamente con acqua calda o fredda.



Infine va ricordato che non c?è ancora accordo unanime tra i vari autori sull?opportunità di praticare tutti i test per orticaria fisica indipendentemente dalla storia clinica. Alcuni, ad esempio, effettuano il test per dermografismo e quello da pressione a tutti, e procedono con gli altri test solo se la storia clinica è suggestiva di altre forme.
Noi crediamo che sia opportuno testare tutti i pazienti con i diversi test, anche se un solo fattore eziologico di natura fisica emerge dall?anamnesi. Da sottolineare, ovviamente, l?importanza di eseguire test standardizzati in strutture con esperienza in questo settore della Dermatologia allergologica.

Dermatite Allergica da Contatto

Dermatite Allergica da ContattoLa dermatite allergica da contatto rappresenta una delle più comuni affezioni dermatologiche riscontrate sia in ambito professionale che extraprofessionale, comportando ripercussioni economiche sul sistema sanitario nazionale sia in termini di costi di diagnosi e terapia, sia in termini di giornate lavorative perse. L?incidenza della dermatosi in ambito professionale, infatti, risulta molto elevata, rappresentando il 90% circa di tutte le affezioni cutanee occupazionali. La patologia in questione può avere natura irritante (dermatite da contatto irritante - DC) o natura allergica (dermatite allergica da contatto - DAC). La prima interessa tipicamente le mani e può essere causata da agenti irritanti di cui i più comuni sono i saponi, i detersivi, i vegetali (es. aglio e cipolla) e l?acqua; la seconda è caratterizzata da un processo infiammatorio che si realizza per un fenomeno di sensibilizzazione di tipo ritardato scatenato dal contatto con sostanze allergizzanti.

Come si manifesta la dermatite allergica da contatto?
La dermatite allergica da contatto si manifesta al suo insorgere (fase acuta) con prurito, edema (gonfiore cutaneo localizzato), eritema (arrossamento) e con la comparsa di piccole vescicole la cui rottura, spontanea o provocata da grattamento, esita in lesioni crostose. Le manifestazioni cutanee sono inizialmente limitate alla sede di contatto con le sostanze allergizzanti (apteni); successivamente, soprattutto in seguito al mancato allontanamento dell?agente responsabile, è frequente la diffusione delle lesioni sia in aree limitrofe che a distanza, fino ad interessare, nei casi più gravi, la quasi totalità della superficie cutanea. Il protrarsi dell?infiammazione, in seguito a ripetuti contatti con l?aptene, comporta la cronicizzazione (fase cronica) della dermatite con comparsa di desquamazione cutanea nonchè di fissurazioni dolorose.

Quali sono le sostanze che possono provocare la dermatite allergica da contatto?
Gli apteni in grado di indurre una sensibilizzazione da contatto sono in genere sostanze chimiche lipofile a basso peso molecolare che penetrano nell?epidermide (strato più superficiale della cute) attraverso gli annessi (peli) o gli spazi intercellullari, specialmente in presenza di una barriera cutanea alterata. Gli apteni che più frequentemente inducono DAC sono i metalli quali nichel (contenuto soprattutto negli oggetti di bigiotteria), cromo (contenuto soprattutto nel cemento), cobalto (contenuto soprattutto negli oggetti di bigiotteria e cemento), farmaci per uso topico (antibiotici, anti-istaminici, anestetici, antinfiammatori non steroidei), agenti chimici contenuti nella gomma, resine (contenuta soprattutto nei collanti delle scarpe), coloranti dei tessuti, profumi, cosmetici e sostanze chimiche presenti nelle piante.

Quale indagine è possibile effettuare per diagnosticare una dermatite allergica da contatto?
Nella pratica clinica il miglior metodo per la diagnosi di dermatite allergica da contatto è effettuare i test epicutanei (patch test) che mirano a riprodurre le circostanze che hanno portato alla comparsa della dermatite. Il patch test consiste nell?applicare le sostanze sospette su una zona limitata di cute al fine di riprodurre un eczema in miniatura. La sede elettiva per eseguire i test epicutanei è rappresentata dal dorso, ma anche le braccia e le cosce costituiscono zone in cui è possibile effettuare detti test. La cute del dorso non dovrebbe essere trattata per una settimana prima dell?esecuzione del test con cortisonici topici, così come non dovrebbero essere assunti cortisonici e antistaminici orali di vecchia generazione poichè potrebbero sopprimere un?eventuale risposta positiva del test. Stessa cosa vale per tutti i farmaci citostatici o immunosoppressori.

Si può guarire dalla dermatite allergica da contatto?
Non possiamo affermare che si possa guarire dalla dermatite allergica da contatto, poichè non esiste alcun farmaco in commercio a tal fine idoneo. E? invece importante attuare un?efficace prevenzione sia in ambito professionale che extraprofessionale, riducendo il contatto con le sostanze allergizzanti ed evitando di conseguenza la comparsa di recidive della dermatite. Si comprende pertanto l?importanza di una diagnosi precoce volta all?identificazione dell?allergene in causa, onde evitare ogni ulteriore contatto. Ovviamente il problema è di difficile soluzione per apteni ubiquitari come il nichel, che è la più frequente causa di dermatite allergica da contatto.

Come si cura la dermatite allergica da contatto?
E? necessario consultare un dermatologo affinché venga formulata una diagnosi precisa e si possano avere indicazioni specifiche sulla terapia che è diversa a seconda delle fasi della dermatite.

Dermatiti da Cosmetici

Dermatiti da CosmeticiSecondo le Direttive Europee, i cosmetici sono preparazioni che, applicate su cute, occhi, mucose, annessi cutanei, hanno lo scopo di detergere, migliorare l?aspetto e l?odore, dare protezione; non possono vantare finalità terapeutiche. Nonostante queste prerogative, i cosmetici possono causare problemi dermatologici: 23% delle donne e 13,8% degli uomini hanno riferito una ?reazione avversa a prodotti cosmetici o per igiene personale? in un anno. Considerato il loro largo utilizzo, le dermatiti indotte da cosmetici non sono molto frequenti, anche se probabilmente sono sottostimate dato che i pazienti smettono di usare i cosmetici sospetti e consultano il dermatologo solo quando le reazioni sono importanti o non regrediscono.
La grande maggioranza delle reazioni (forse oltre il 90%) sembra dovuta a dermatiti irritative non causate da reazioni allergiche, ma dalla capacità irritante delle sostanze. Sono solitamente provocate da prodotti per l?igiene (saponi, deodoranti?) utilizzati per tempi eccessivamente prolungati, in concentrazioni troppo elevate, non adeguatamente risciacquati o applicati su aree di cute lesa. Altre patologie legate all?uso di cosmetici sono rappresentate da orticaria da contatto, caratterizzata dall? insorgenza entro 30 minuti di pomfi nelle sedi di contatto del cosmetico (solitamente contenente essenze profumate), fotodermatiti tossiche ed allergiche (es. scatenate dall?essenza di bergamotto e successiva esposizione alle radiazioni solari), dermatiti pigmentarie.
La prevalenza della dermatite allergica da contatto (DAC) da cosmetici in Europa e USA è stimata intorno al 4%. In Italia i cosmetici rappresentano la prima causa di DAC non professionale, avendo superato nell?incidenza gli accessori metallici dell?abbigliamento. Il sesso femminile è molto più colpito dalle allergie ai cosmetici e la massima incidenza si osserva nel decennio di età compreso tra i 20 e 30 anni. Le aree più colpite da DAC da cosmetici sono il volto (incluse palpebre e labbra), le ascelle e le mani.
I cosmetici più frequentemente responsabili di DAC sono i prodotti per la cura della pelle (creme, latti e lozioni) che non vengono solitamente risciacquati; seguono i cosmetici per unghie, i profumi e i prodotti per capelli (inclusi i coloranti).
Tra le sostanze allergizzanti contenute nei cosmetici, i profumi sono i principali agenti responsabili di DAC. Seguono i conservanti e, con incidenza minore rispetto al passato, i coloranti per capelli.
L?allergia ai profumi è in aumento, probabilmente in rapporto ad un maggior uso di cosmetici e prodotti per l?igiene personale. I conservanti sono sostanze che vengono inserite nella formulazione di un cosmetico allo scopo di inibire lo sviluppo di microorganismi. Numerosi conservanti sono utilizzati nei cosmetici, spesso in associazione tra loro: parabeni (presenti anche in prodotti topici farmaceutici), Kathon CG, Euxyl K 400, liberatori di formaldeide (bronopol, quaternium, imidazolidinilurea?). Anche gli emollienti, gli emulsificanti e gli antiossidanti, che permettono la miscibilità fra componente acquosa e componente oleosa dei cosmetici e prevengono il deterioramento degli acidi grassi , possono causare DAC. La lanolina ed i suoi derivati raramente danno allergie; queste dipendono soprattutto dai componenti dei farmaci topici che vengono distribuiti su cute lesa con una diminuita funzione di barriera e quindi più suscettibile a sviluppare allergia. La cocamidopropilbetaina è un comune componente di detergenti e shampoo e può causare allergie. La principale sostanza allergizzante dei coloranti per capelli, nonostante il miglioramento delle tecniche industriali, resta la parafenilendiamina.
La diagnosi di DAC viene effettuata attraverso l?esecuzione di patch tests con serie SIDAPA, serie integrative addizionali (Serie profumi, conservanti, emulsionanti). Molto utile è effettuare patch tests con i prodotti usati dal paziente.